Chirurgia metaboliczna (bartiatryczna)

Dr hab. n. med. Maciej Biczysko - specjalista chirurg

Kiedy należy leczyć otyłość?
Otyłość powinna być intensywnie leczona od momentu uzyskania wskaźnika masy ciała tzw. BMI wyższego niż 40 kg/m2. Otyłość tego stopnia nazwana została otyłością chorobliwą (olbrzymią)
ang. morbid obesity . Znaczenie tego określenia polega na faktach iż otyłość takiego stopnia powoduje liczne choroby dodatkowe, powiązane z nadmiarową masą ciała tj. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu II, chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa, biodrowych i kolanowych, zespół bezdechu sennego, niepłodność, zaburzenia miesiączkowania, nowotwory szyjki macicy, sutka, jelita grubego, niepłodność.

Pacjent z otyłością który kwalifikuje się do leczenia operacyjnego bez żadnych dodatkowych warunków jest wskaźnik BMI >40kg/m2 oraz wola pacjenta poddania się takiej procedurze.
Pacjent z otyłością , której współczynnik BMI wynosi więcej niż 35kg/m2 także może być operowany pod warunkiem że u pacjenta występuje co najmniej jeszcze jedna choroba wywołana przez otyłość spośród takich schorzeń jak wymienione poniżej: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu II, chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa, biodrowych i kolanowych, zespół bezdechu sennego, niepłodność, zaburzenia miesiączkowania.

Operacje metaboliczne mogą także być wykonywane u chorych z rozpoznaną cukrzycą typu 2 jeśli ich wskaźnik masy ciała jest powyżej 30 kg/m2. Takie postępowanie ma uzasadnienie ponieważ operacje takie jak RYGB i LSG skutecznie leczą cukrzycę jeszcze zanim dojdzie do istotnego zmniejszenie masy ciała. Dzieje się tak dlatego, że zmiana podaży posiłków oraz modyfikacja pasażu pokarmów przez górną część przewodu pokarmowego powoduje zmiany wydzielania hormonów peptydowych trzustkowych i jelitowych takie jak: grelina , GLP-1, PYY, glukagon itp. co okazuje się ma silny efekt przeciwcukrzycowy. W praktyce obserwuje się ustąpienie cukrzycy już kilka dni po operacji. Ten efekt jest jednak obserwowany po operacjach RYGB i LSG.

Otyłość charakteryzuje się zwiększeniem masy ciała ponad przyjętą normę, co zależy od zwiększenia ilości tłuszczu w organizmie. Masa narządów wewnętrznych takich jak wątroba, nerki, mózg czy serce zmienia się w bardzo niewielkim stopniu. Wzrost ilości tłuszczu w organizmie następuje w wyniku tworzenia nowych adipocytów (komórek tłuszczowych) wypełnionych triglicerydami lub jest wynikiem ich hiperplazji (rozrostu) i hipertrofii (przerostu).

Wskaźnik Body Mass Index [ BMI ]

Ilość nadmiernej tkanki tłuszczowej można określić dzięki Indeksowi Masy Ciała (BMI – Body Mass Index), który jest najbardziej użytecznym miernikiem prawidłowości masy ciała. BMI dobrze oddaje relację pomiędzy masą ciała a wzrostem.

BMI = masa ciała (kg)/wzrost2 (m2)

Należna masa ciała, bez względu na płeć, powinna znajdować się w przedziale BMI od 18,5 do 24,9. Za nadwagę uznaje się przedział 25-29,9 a powyżej 30 rozpoznaje się otyłość. Poniżej przedstawiamy klasyfikację otyłości w zależności od BMI wg WHO.

Indeks masy ciała (BMI) nie jest dobrym miernikiem w przypadku:

BMI
Od

BMI
Do

Interpretacja

Ryzyko rozwoju chorób towarzyszących

0

18,5

niedobór masy ciała

Niskie (ale zwiększone ryzyko innych problemów zdrowotnych)

18,5

24,9

masa prawidłowa

Średnie = Jak dla populacji ogólnej

25,0

29,9

nadwaga

Podwyższone

30,0

34,9

I° otyłości

Znacznie podwyższone

35,0

39,9

II° otyłości

Wysokie

40,0

 

III° otyłości

Bardzo wysokie

– Małych dzieci, młodzieży, populacja rosnąca

– Osób w wieku starszym, u których nie można dokonać dokładnych pomiarów wzrostu

– Sportowców oraz osób o rozbudowanej tkance mięśniowej, ludzi o atletycznej sylwetce .

– Kobiet ciężarnych

Badania antropometryczne

Badania te opierają się głównie na pomiarze różnych obwodów ciała jak również pomiarze grubości fałdów skórno-tłuszczowych.

W celu określenia rozmieszczenia tłuszczu najczęściej mierzy się obwód talii (w centymetrach) w połowie odległości między dolnym brzegiem żeber a górnym grzebieniem kości biodrowej oraz obwód bioder (w centymetrach) określający najszerszy wymiar na wysokości krętarza większego. Po dokonaniu niezbędnych pomiarów określa się stosunek obwodów talii do bioder tzw. WHR ( Waist to Hip Ratio). Jeżeli wskaźnik WHR jest równy lub wyższy od 0,8 u kobiet, a u mężczyzn gdy WHR jest równy lub wyższy od 1,0 mówimy o otyłości typu jabłko czyli tzw. Otyłości wisceralnej. W przypadku gdy wartości tego wskaźnika wynosi poniżej 0,8 u kobiet, a także poniżej 1,0 u mężczyzn wówczas mówimy o otyłości typu gruszka czyli
udowo-pośladkowej.

Stwierdzono, że sam obwód pasa również stanowi cenny wskaźnik stanu zdrowia. Obwód pasa powyżej 102 cm u mężczyzn i powyżej 88 cm u kobiet jest częściej powiązany z zaburzeniami oddychania, wysokim ciśnieniem krwi, wysokim poziomem cholesterolu i cukrzycy w porównaniu do grupy osób szczupłych. Mężczyźni z obwodem talii powyżej 102 cm są 4,5 raza bardziej narażeni na występowanie cukrzycy insulinozależnej w porównaniu do mężczyzn z obwodem pasa poniżej 94 cm, natomiast kobiety z obwodem pasa powyżej 88 cm są 3,8 raza bardziej narażone na wystąpienie cukrzycy typu II w porównaniu do kobiet z obwodem pasa poniżej 80 cm.

Nadmiarowa masa ciała (excess body weight – EBW)

Nadmiarowa masa ciała określona jest jako różnica między masą ciała obecną a masą ciała idealną, której wartość odczytuje się z tabel dla danej rasy, płci i wieku. Nadmiarową masę ciała można oszacować jako różnicę między masą ciała aktualną a masą ciała jaką powinno się mieć wskaźnik BMI = 22 kg/m2 przy określonym wzroście .

Zjawisko przybierania i otyłości ma czysto fizyko-chemiczne uzasadnienie. Ponieważ jesteśmy organizmami żywym to z punktu widzenia biochemii i fizyki jesteśmy układem termodynamicznym zdolnym do pochłaniania, kumulowania i wydatkowania energii. Dla naszej masy ciała podstawowe znaczenie ma bilans energetyczny naszego organizmu, który powinien być zbalansowany na poziomie zera, aby nie przybierać, czyli nie kumulować energii. Nie dotyczy to organizmów w fazie wzrostu, czyli dzieci i młodzieży, dlatego że do budowy białek potrzebna jest duża ilość energii. Zjawisko przybierania jest odzwierciedleniem kumulacji energii w postaci tłuszczu gromadzonego w komórkach tłuszczowych – adipocytach. W całym naszym bilansie energetycznym jedyną wartością, którą możemy łatwo kontrolować jest podaż energii, czyli ilość i jakość pokarmów, które spożywamy.
Zdolność do kumulacji energii w postaci gromadzenia składników odżywczych jest cechą wszystkich organizmów żywych i wywodzi się z zamierzchłych czasów, kiedy pokarm był trudno dostępny, a jego zdobycie nierzadko wymagało dużych nakładów energetycznych. Tak jest do dziś w populacji dzikich zwierząt żyjących w sposób naturalny. Skuteczna kumulacja energii z pokarmów zapewniała warunki do przeżycia okresu głodowania. Współczesna cywilizacja znacznie ograniczyła naszą własną aktywność fizyczną poprzez liczne udogodnienia jak: środki komunikacji, piloty zdalnego sterowania, telefony komórkowe itp. Poza tym pożywienie jest łatwo dostępne, jest względnie tanie i smaczne. Opisane powyżej zjawiska istotnie wpływają na bilans energetyczny ludzkiego ciała i powodują, że niepotrzebnie staje się dodatni prowadząc do niekontrolowanego tycia. Dodatkowo jedzenie często wiąże się z poczuciem nagrody i przyjemności. To tak zwany hedonistyczna wartość spożywania pokarmów. To oznacza, że jemy, pomimo że nie ma takiej potrzeby z punktu widzenia bilansu energetycznego naszego ciała. Jemy tylko dla samej przyjemności jaką to czynność nam sprawia. Szczególnie dotyczy to osób z patologicznymi nawykami żywieniowymi tak zwani zjadacze słodyczy [ang. Sweet-eaters] i przejadaczy stresu [ang. Stress-eaters]

Otyłość została oficjalnie włączona przez WHO do katalogu chorób dopiero w roku 1997 mimo, że już dużo wcześniej wiedzieliśmy o jej niszczących zdrowie efektach. W chwili obecnej leczenie otyłości jest w pełni usprawiedliwione i zalecane. Podstawowych argumentów dla orędowników leczenia otyłości dostarczają liczne opracowania naukowe, które wykazują, że otyłość jest czynnikiem rozwoju wielu chorób a przede wszystkim znacznie zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci. Skuteczne leczenie tej choroby sprawia, że możemy skutecznie odwrócić niekorzystne czynniki i wydłużyć czas życia pacjenta, jeśli leczenie odbędzie się zanim powikłania staną się nieodwracalne.
Ponieważ nie ma jednej konkretnej przyczyny otyłości, to i metody leczenia muszą być zróżnicowane i wielokierunkowe. Do podstawowych zaliczamy leczenie dietetyczne, behawioralne, fizykoterapię i psychoterapię. Celami leczenia powinna być modyfikacja stylu życia, trwała zmiana nawyków żywieniowych i sposobów odżywiania, samodyscyplina, większa aktywność fizyczna.
Do metod leczących otyłość zalicza się także metody chirurgiczne, które stosuje się wybiórczo wobec części skrajnie otyłych pacjentów. Operacje wykonywane w tym celu wymuszają ograniczenie spożycia pokarmów, poprzez zmniejszenie lub przewężenie żołądka.
Wpływ operacji na pacjenta ma charakter behawioralny, wymuszając na nim zmianę nawyków żywieniowych.
Diety.
Stosowanie diet jest niewątpliwie najpowszechniejszym sposobem odchudzania, powszechnie dostępny i dla każdego. Najłatwiej jest ograniczyć podaż pokarmów bądź wyłączyć te najbardziej kaloryczne z codziennej diety. Stosowanie ich jest dobrym i skutecznym środkiem redukcji masy ciała, poza jednym zasadniczym aspektem – postrzegamy dietę zwykle jako środek tymczasowy, okresowy, po upłynięciu którego wracamy do starych przyzwyczajeń oraz posiłków o niekontrolowanej ilości oraz jakości produktów. Takie postępowanie prowadzi do tzw. efektu jo-jo czyli przybierania ponad masę wyjściową po każdej z kuracji odchudzających. Efekty odchudzające operacji metabolicznych są pozbawione tego zjawiska, ponieważ są stałe i praktycznie niezmienne w czasie przez wiele lat. Operacje pozwalają schudnąć, ale także wymuszają podtrzymanie tego efektu w ciągu następnych lat. Jednak po 10 – 15 latach od operacji obserwuje się przyrost masy ciała, dlatego konieczna jest ciągła, dożywotnia kontrola masy ciała po zabiegu, w tym również kontrole lekarskie. Dla osób, które po latach od pierwotnej operacji tyją w sposób nie kontrolowany zaleca się operacje rewizyjne, powtórne.

Stosuje się kilka metod leczenia chirurgicznego otyłości, jednak największą popularność uzyskały trzy metody: Gastric by-pass [ RYGB] , resekcja rękawowa tzw. sleeve-resection [LSG] Opasanie żołądka opaską regulowaną [LAGB] czy też metoda Scopinaro (BPD-bilio pancreatic diversion) [BPD]. W ostatnich latach dużą popularność zyskują metody łączące mechanizm działania resekcji rękawowej z pojedynczym zespoleniem żołądka lub dwunastnicy z pętlą jelita czczego tak zwane metody SADI, SASI, OAGB.
Poszczególne operacje mają nieco inny sposób działania, a wszystkie zabiegi wykonuje się metodami chirurgii małoinwazyjnej. Podstawowym mechanizmem działania jest zjawisko restrykcji, czyli wczesne poczucie pełności i sytości po posiłku o małej objętości. U pacjenta po operacji sposobem Gastric by-pass występuje dodatkowy efekt gorszego trawienia i wchłaniania pokarmów w początkowym odcinku jelita tak zwany efekt malabsorbcyjny.
Różnice między różnymi operacjami dotyczą także efektywności chudnięcia oraz koniecznych pooperacyjnych kontroli i nadzoru nad stanem zdrowia operowanej osoby.
Wszystkie współczesne metody chirurgii metabolicznej wykonywane są metodami małoinwazyjnymi najczęściej laparoskopowo. Całą operację wykonuje zespół chirurgiczny wykonując cztery do sześciu jedno do trzy centymetrowych nacięć skóry i powłok. Do jamy brzusznej wprowadza się tylko końcówki robocze narzędzi oraz kamerę video poprzez którą widzimy pole operacyjne. Dzięki użyciu specjalnych narzędzi nawet skomplikowane bardzo zabiegi są wykonalne przy minimalizacji stresu i urazu zadanego pacjentowi. Przekłada się to na wiele korzystnych zjawisk po operacji: skrócenie do kilku dni pobytu w szpitalu, zmniejszenia bólu pooperacyjnego, znikomego odsetka powikłań w gojeniu rany, szybki powrót do pełnej aktywności np. pracy, lepszy efekt kosmetyczny.

Resekcja rękawowa żołądka w skrócie LSG (ang. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy).
To obecnie najczęściej wykonywana operacja w leczeniu otyłości. Operacja, która polega na wycięciu części żołądka w taki sposób, aby wytworzyć z niego rurę (normalnie żołądek ma kształt workowaty). Tego rodzaju operacja powoduje znaczne zmniejszenie pojemności żołądka [zmniejsza pojemność żołądka 10 Razy !! ] oraz upośledza jego opróżnianie. Czas pomiędzy posiłkami ulega znacznemu wydłużeniu a posiłki mają ograniczoną objętość. Dodatkowym korzystnym efektem operacji jest znaczne zmniejszenie poziomu hormonu głodu ghreliny, który jest produkowany w trzonie i dnie żołądka, częściach żołądka, które są usuwane. Zmniejszenie apetytu oraz objętości posiłków a także wydłużenie czasu pomiędzy posiłkami powoduje efekt odchudzający. Spodziewany efekt leczniczy to utrata 40-60% nadmiarowej masy (EBW) ciała po 2 latach od operacji. Jest bardziej efektywna niż opaska przez pierwsze kilka lat, ale efekty odległe tej operacji po 10-15 latach są dość dobre jednak gorsze od metod typu Gastric-bypass. Generalnie metoda ta daje bardzo dobry efekt krótko i średnio terminowy. Po wielu latach od operacji pojawia się zjawisko przybierania , które bezwzględnie wymaga konsultacji z zespołem bariatrycznym.
Resekcja rękawowa jest względnie niewskazana dla osób, które miewają niekontrolowane ataki głodu/obżarstwa (ang. Binge Eating Disorder), oraz zjadaczy słodyczy (ang. Sweet-Eaters). Pomimo tego ten rodzaj operacji jest najbardziej dynamicznie rozwijającym się w chirurgii metabolicznej i zyskuje coraz więcej zwolenników. Po operacji należy stosować uzupełnienia mikroelementów i elektrolitów oraz witamin głównie vit B
12 , chociaż zespoły niedoborów są bardzo rzadkie. Do zalet tej metody zaliczyć należy to, że jest metodą nieodwracalną, ale zawsze skuteczną. Jest to metoda, której efekt odchudzający po latach można pogłębić w razie potrzeb, wykonując kolejna operację. Po resekcji rękawowej można wykonać inne operacje metaboliczne jak ponowną resekcję rękawową, Gastric by-pass, operacje SADI lub SASI lub nawet operację duodenal-switch sposobem Hess-Marceau. Metoda resekcji rękawowej bardzo skutecznie leczy cukrzycę typu 2 i inne zależne od otyłości problemy jak: bezdech senny, nadciśnienie, chorobę zwyrodnieniową kostno-stawową.

By-pass żołądka sposobem Roux-Y w skrócie RYGB (ang. Roux en Y Gastric by-pass )

By-pass żołądka jest złożoną operacją, która polega na przecięciu żołądka w celu wytworzenia z niego małego zbiornika, który następnie zespala się (zszywa) z pętlą jelita cienkiego. W ten sposób uzyskuje się dwojaki efekt leczniczy. Mały zbiornik żołądkowy uniemożliwia niepohamowane jedzenie, a pokarm wpada bezpośrednio do jelita cienkiego omijając dwunastnicę i około 150 – 250 cm jelita czczego, co wydatnie skraca efektywny czas trawienia i wchłaniania. Uzyskuje się w ten sposób wzmocnienie efektu odchudzającego tej operacji. To dotychczas była najpopularniejsza metoda operacyjna w USA. Spodziewany efekt terapeutyczny to utrata 50-70% nadmiarowej masy ciała. Jest wskazana dla pacjentów z zaburzeniami takimi jak skłonność do niekontrolowanego obżarstwa (Binge Eating) oraz dla zjadaczy słodyczy (Sweet Eaters). Ponieważ wymaga dużych umiejętności technicznych od chirurga ze względu na stopień komplikacji jest narażona na największy odsetek powikłań okołooperacyjnych. Pacjenci operowani tą techniką są również narażeni na specyficzne dla tej operacji powikłania odległe jak biegunki poresekcyjne lub zespół poposiłkowy (Dumping Syndrome) oraz napadowe hipoglikemie . Zagrożeniem dla zdrowia pacjentów są niedobory witamin, mikroelementów i elektrolitów, które należy uzupełniać przez całe życie. Operacja ta bardzo skutecznie leczy otyłość i jej powikłania. Ma bardzo dobry efekt długoterminowy, jednak mały procent operowanych wymaga reoperacji 10 – 15 lat po operacji pierwotnej z powodu przybierania.

Mini Gastric By-pass w skrócie MGB lub OAGB (ang. Mini Gastric By-pass lub One Anstomosis Gastric BY-pass)

To jedna z najnowszych, najmłodszych metod operacyjnych. Łączy zjawiska restrykcji i upośledza wchłanianie poprzez ominięcie początkowych odcinków jelita czczego. Wykonanie tej operacji polega na takim przeszyciu żołądka tak aby wytworzyć kanał dla pokarmu podobny do tego jaki wykonuje się w resekcji rękawowej i dodaje się pojedyncze zespolenie nowego żołądka z jelitem cienkim, aby ominąć wchłanianie przez początkowe 250-350 cm jelita czczego. Polega to na tym, że małe porcje pokarmowe nie stykają się z enzymami trawiennymi i błoną śluzową jelita w jego początkowym odcinku. Ta metoda charakteryzuje się bardzo dobrym efektem odchudzającym i cofania powikłań otyłości. Skuteczność jej jest bardzo zbliżona do operacji RYGB. Dużą niedogodnością jest możliwość powikłań wczesnych pooperacyjnych ze względu na konieczność wykonania zespolenia żołądka z jelitem co powoduje możliwość nieszczelności i przecieków. W powikłaniach odległych podkreśla się możliwy refluks żółciowy żołądka i zespoły niedoborów witamin i mikroelementów.

Metody SADI i SASI (ang. Single Anastomosis Duodeno Ileal by-pass , Single Anastomosis Sleeve Ileal by-pass)

Są to najnowsze/najmłodsze metody operacyjne stosowane w Chlo. Powstały jako metody operacji rewizyjnych po resekcji rękawowej w razie niepowodzenia metody, czyli przybierania lub braku chudnięcia. Mogą jednak obie być wykonane jako operacja pierwotna, czyli pierwszorazowa w Chlo. Jeśli chodzi o skuteczność w leczeniu otyłości to jest bardzo zbliżona do metody RYGB. Powikłania wczesne i odległe są podobne do metody

MGB. Wyniki odległe czyli skuteczność odchudzania jest na razie niepotwierdzona ze względu na relatywnie krótki czas obserwacji chorych, są to metody stosowane powszechnie dopiero od kilku lat .

Opaska żołądkowa regulowana LAGB (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding)
Zabieg polega na założeniu dookoła żołądka silikonowej opaski, która przewęża niesymetrycznie żołądek klepsydrowato na dwie nierówne części. W wyniku operacji powstaje żołądek górny i dolny pomiędzy którymi znajduje się zwężony przesmyk, który decyduje o szybkości opróżniania części górnej. Wypełnienie części górnej pokarmem powoduje poczucie sytości po zjedzenia posiłku o objętości 50-70 cm3 (ml). Kolejny posiłek może zostać spożyty dopiero po kilkudziesięciu minutach, po opróżnieniu się części górnej. Opaska jest regulowana co oznacza, że może być zaciskana lub poluzowana dzięki systemowi hydraulicznemu. Poprzez dostrzyknięcie do podskórnego portu roztworu soli fizjologicznej można opaskę dopasować do oczekiwań pacjenta. Opasanie żołądka było uważane za metodę najbardziej fizjologiczną, najmniej inwazyjną, odwracalną. Nie występują po tej operacji żadne poważne niedobory mikroelementów czy elektrolitów. Charakteryzuje się niestety także najmniejszą efektywnością chudnięcia. Oczekiwany efekt terapeutyczny to utrata 40-50% nadmiarowej masy ciała (EBW). Niestety do 20% chorych jest opornych na efekt działania opaski, dotyczy to zwłaszcza zjadaczy słodyczy (Sweet-Eaters), u których dieta wysokokaloryczna oparta o płynne lub półpłynne produkty omija efekt opaski. Jest najmniej wydajna ze wszystkich metod operacyjnych, ale wieloletnie efekty jej stosowania są dobrze znane. Wiadomo między innymi, że po 10-12 latach od operacji obserwuje się silniejszy efekt przybierania w porównaniu np. do pacjentów po operacji RYGB czy LSG. Dużą niedogodnością po tej operacji jest konieczność regularnych wizyt lekarskich w celu regulacji opaski. Zjawiskiem niekorzystnym po założeniu opaski jest zachowane u niektórych pacjentów poczucie głodu i próby ‘przejadania / pokonania opaski”, co prowadzi do wymiotów, migracji opaski, erozji opaski do żołądka, czyli powikłań, które prowadzą do konieczności wyjęcia urządzenia. Wydaje się, że metoda opasania nie przetrwała próby czasu i coraz mniej chirurgów i ośrodków oferuje tą metodę leczenia.

Balon dożołądkowy w skrócie BIB (Bariatric Intragastric Baloon )

Balon dożołądkowy zakładany endoskopowo i wypełniony płynem powoduje fałszywe poczucie pełności poprzez rozciągnięcie żołądka, co utrudnia spożywanie pokarmów. Pacjenci nierzadko mają dłuższy czas mdłości i wymioty, tolerują tylko płyny przez kilka tygodni. Balon jest środkiem tymczasowym, pozwala schudnąć kilka lub kilkanaście kilogramów, jednak efekt jego działania jest obecny tylko do czasu, kiedy balon należy wyjąć, czyli maksymalnie 6 – 12 miesięcy w zależności od rodzaju balona. Po wyjęciu balonu należy oczekiwać przybierania i efektu jo-jo. Jest to metoda mająca najniższy odsetek powikłać, niestety jest też najmniej skuteczna. W perspektywie wieloletniej efekt BIB jest porównywalny do efektu diety czy zmiany sposobu odżywiania. Tę metodę stosuje się w przygotowaniu pacjenta do operacji bariatrycznej jak LSG, czy RYGB. Zabieg wykonuje się wtedy kilkanaście tygodni po wyjęciu balona.

Chirurgia metaboliczna (bariatryczna)

Dr hab. n. med. Maciej Biczysko - specjalista chirurg

Kiedy należy leczyć otyłość?
Otyłość powinna być intensywnie leczona od momentu uzyskania wskaźnika masy ciała tzw. BMI wyższego niż 40 kg/m2. Otyłość tego stopnia nazwana została otyłością chorobliwą (olbrzymią)
ang. morbid obesity . Znaczenie tego określenia polega na faktach iż otyłość takiego stopnia powoduje liczne choroby dodatkowe, powiązane z nadmiarową masą ciała tj. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu II, chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa, biodrowych i kolanowych, zespół bezdechu sennego, niepłodność, zaburzenia miesiączkowania, nowotwory szyjki macicy, sutka, jelita grubego, niepłodność.

Pacjent z otyłością który kwalifikuje się do leczenia operacyjnego bez żadnych dodatkowych warunków jest wskaźnik BMI >40kg/m2 oraz wola pacjenta poddania się takiej procedurze.
Pacjent z otyłością , której współczynnik BMI wynosi więcej niż 35kg/m2 także może być operowany pod warunkiem że u pacjenta występuje co najmniej jeszcze jedna choroba wywołana przez otyłość spośród takich schorzeń jak wymienione poniżej: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu II, chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa, biodrowych i kolanowych, zespół bezdechu sennego, niepłodność, zaburzenia miesiączkowania.

Operacje metaboliczne mogą także być wykonywane u chorych z rozpoznaną cukrzycą typu 2 jeśli ich wskaźnik masy ciała jest powyżej 30 kg/m2. Takie postępowanie ma uzasadnienie ponieważ operacje takie jak RYGB i LSG skutecznie leczą cukrzycę jeszcze zanim dojdzie do istotnego zmniejszenie masy ciała. Dzieje się tak dlatego, że zmiana podaży posiłków oraz modyfikacja pasażu pokarmów przez górną część przewodu pokarmowego powoduje zmiany wydzielania hormonów peptydowych trzustkowych i jelitowych takie jak: grelina , GLP-1, PYY, glukagon itp. co okazuje się ma silny efekt przeciwcukrzycowy. W praktyce obserwuje się ustąpienie cukrzycy już kilka dni po operacji. Ten efekt jest jednak obserwowany po operacjach RYGB i LSG.

Otyłość charakteryzuje się zwiększeniem masy ciała ponad przyjętą normę, co zależy od zwiększenia ilości tłuszczu w organizmie. Masa narządów wewnętrznych takich jak wątroba, nerki, mózg czy serce zmienia się w bardzo niewielkim stopniu. Wzrost ilości tłuszczu w organizmie następuje w wyniku tworzenia nowych adipocytów (komórek tłuszczowych) wypełnionych triglicerydami lub jest wynikiem ich hiperplazji (rozrostu) i hipertrofii (przerostu).

Wskaźnik Body Mass Index [ BMI ]

Ilość nadmiernej tkanki tłuszczowej można określić dzięki Indeksowi Masy Ciała (BMI – Body Mass Index), który jest najbardziej użytecznym miernikiem prawidłowości masy ciała. BMI dobrze oddaje relację pomiędzy masą ciała a wzrostem.

BMI = masa ciała (kg)/wzrost2 (m2)

Należna masa ciała, bez względu na płeć, powinna znajdować się w przedziale BMI od 18,5 do 24,9. Za nadwagę uznaje się przedział 25-29,9 a powyżej 30 rozpoznaje się otyłość. Poniżej przedstawiamy klasyfikację otyłości w zależności od BMI wg WHO.

Indeks masy ciała (BMI) nie jest dobrym miernikiem w przypadku:

BMI
Od

BMI
Do

Interpretacja

Ryzyko rozwoju chorób towarzyszących

0

18,5

niedobór masy ciała

Niskie (ale zwiększone ryzyko innych problemów zdrowotnych)

18,5

24,9

masa prawidłowa

Średnie = Jak dla populacji ogólnej

25,0

29,9

nadwaga

Podwyższone

30,0

34,9

I° otyłości

Znacznie podwyższone

35,0

39,9

II° otyłości

Wysokie

40,0

 

III° otyłości

Bardzo wysokie

– Małych dzieci, młodzieży, populacja rosnąca

– Osób w wieku starszym, u których nie można dokonać dokładnych pomiarów wzrostu

– Sportowców oraz osób o rozbudowanej tkance mięśniowej, ludzi o atletycznej sylwetce .

– Kobiet ciężarnych

Badania antropometryczne

Badania te opierają się głównie na pomiarze różnych obwodów ciała jak również pomiarze grubości fałdów skórno-tłuszczowych.

W celu określenia rozmieszczenia tłuszczu najczęściej mierzy się obwód talii (w centymetrach) w połowie odległości między dolnym brzegiem żeber a górnym grzebieniem kości biodrowej oraz obwód bioder (w centymetrach) określający najszerszy wymiar na wysokości krętarza większego. Po dokonaniu niezbędnych pomiarów określa się stosunek obwodów talii do bioder tzw. WHR ( Waist to Hip Ratio). Jeżeli wskaźnik WHR jest równy lub wyższy od 0,8 u kobiet, a u mężczyzn gdy WHR jest równy lub wyższy od 1,0 mówimy o otyłości typu jabłko czyli tzw. Otyłości wisceralnej. W przypadku gdy wartości tego wskaźnika wynosi poniżej 0,8 u kobiet, a także poniżej 1,0 u mężczyzn wówczas mówimy o otyłości typu gruszka czyli
udowo-pośladkowej.

Stwierdzono, że sam obwód pasa również stanowi cenny wskaźnik stanu zdrowia. Obwód pasa powyżej 102 cm u mężczyzn i powyżej 88 cm u kobiet jest częściej powiązany z zaburzeniami oddychania, wysokim ciśnieniem krwi, wysokim poziomem cholesterolu i cukrzycy w porównaniu do grupy osób szczupłych. Mężczyźni z obwodem talii powyżej 102 cm są 4,5 raza bardziej narażeni na występowanie cukrzycy insulinozależnej w porównaniu do mężczyzn z obwodem pasa poniżej 94 cm, natomiast kobiety z obwodem pasa powyżej 88 cm są 3,8 raza bardziej narażone na wystąpienie cukrzycy typu II w porównaniu do kobiet z obwodem pasa poniżej 80 cm.

Nadmiarowa masa ciała (excess body weight – EBW)

Nadmiarowa masa ciała określona jest jako różnica między masą ciała obecną a masą ciała idealną, której wartość odczytuje się z tabel dla danej rasy, płci i wieku. Nadmiarową masę ciała można oszacować jako różnicę między masą ciała aktualną a masą ciała jaką powinno się mieć wskaźnik BMI = 22 kg/m2 przy określonym wzroście .

Zjawisko przybierania i otyłości ma czysto fizyko-chemiczne uzasadnienie. Ponieważ jesteśmy organizmami żywym to z punktu widzenia biochemii i fizyki jesteśmy układem termodynamicznym zdolnym do pochłaniania, kumulowania i wydatkowania energii. Dla naszej masy ciała podstawowe znaczenie ma bilans energetyczny naszego organizmu, który powinien być zbalansowany na poziomie zera, aby nie przybierać, czyli nie kumulować energii. Nie dotyczy to organizmów w fazie wzrostu, czyli dzieci i młodzieży, dlatego że do budowy białek potrzebna jest duża ilość energii. Zjawisko przybierania jest odzwierciedleniem kumulacji energii w postaci tłuszczu gromadzonego w komórkach tłuszczowych – adipocytach. W całym naszym bilansie energetycznym jedyną wartością, którą możemy łatwo kontrolować jest podaż energii, czyli ilość i jakość pokarmów, które spożywamy.
Zdolność do kumulacji energii w postaci gromadzenia składników odżywczych jest cechą wszystkich organizmów żywych i wywodzi się z zamierzchłych czasów, kiedy pokarm był trudno dostępny, a jego zdobycie nierzadko wymagało dużych nakładów energetycznych. Tak jest do dziś w populacji dzikich zwierząt żyjących w sposób naturalny. Skuteczna kumulacja energii z pokarmów zapewniała warunki do przeżycia okresu głodowania. Współczesna cywilizacja znacznie ograniczyła naszą własną aktywność fizyczną poprzez liczne udogodnienia jak: środki komunikacji, piloty zdalnego sterowania, telefony komórkowe itp. Poza tym pożywienie jest łatwo dostępne, jest względnie tanie i smaczne. Opisane powyżej zjawiska istotnie wpływają na bilans energetyczny ludzkiego ciała i powodują, że niepotrzebnie staje się dodatni prowadząc do niekontrolowanego tycia. Dodatkowo jedzenie często wiąże się z poczuciem nagrody i przyjemności. To tak zwany hedonistyczna wartość spożywania pokarmów. To oznacza, że jemy, pomimo że nie ma takiej potrzeby z punktu widzenia bilansu energetycznego naszego ciała. Jemy tylko dla samej przyjemności jaką to czynność nam sprawia. Szczególnie dotyczy to osób z patologicznymi nawykami żywieniowymi tak zwani zjadacze słodyczy [ang. Sweet-eaters] i przejadaczy stresu [ang. Stress-eaters]

Otyłość została oficjalnie włączona przez WHO do katalogu chorób dopiero w roku 1997 mimo, że już dużo wcześniej wiedzieliśmy o jej niszczących zdrowie efektach. W chwili obecnej leczenie otyłości jest w pełni usprawiedliwione i zalecane. Podstawowych argumentów dla orędowników leczenia otyłości dostarczają liczne opracowania naukowe, które wykazują, że otyłość jest czynnikiem rozwoju wielu chorób a przede wszystkim znacznie zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci. Skuteczne leczenie tej choroby sprawia, że możemy skutecznie odwrócić niekorzystne czynniki i wydłużyć czas życia pacjenta, jeśli leczenie odbędzie się zanim powikłania staną się nieodwracalne.
Ponieważ nie ma jednej konkretnej przyczyny otyłości, to i metody leczenia muszą być zróżnicowane i wielokierunkowe. Do podstawowych zaliczamy leczenie dietetyczne, behawioralne, fizykoterapię i psychoterapię. Celami leczenia powinna być modyfikacja stylu życia, trwała zmiana nawyków żywieniowych i sposobów odżywiania, samodyscyplina, większa aktywność fizyczna.
Do metod leczących otyłość zalicza się także metody chirurgiczne, które stosuje się wybiórczo wobec części skrajnie otyłych pacjentów. Operacje wykonywane w tym celu wymuszają ograniczenie spożycia pokarmów, poprzez zmniejszenie lub przewężenie żołądka.
Wpływ operacji na pacjenta ma charakter behawioralny, wymuszając na nim zmianę nawyków żywieniowych.
Diety.
Stosowanie diet jest niewątpliwie najpowszechniejszym sposobem odchudzania, powszechnie dostępny i dla każdego. Najłatwiej jest ograniczyć podaż pokarmów bądź wyłączyć te najbardziej kaloryczne z codziennej diety. Stosowanie ich jest dobrym i skutecznym środkiem redukcji masy ciała, poza jednym zasadniczym aspektem – postrzegamy dietę zwykle jako środek tymczasowy, okresowy, po upłynięciu którego wracamy do starych przyzwyczajeń oraz posiłków o niekontrolowanej ilości oraz jakości produktów. Takie postępowanie prowadzi do tzw. efektu jo-jo czyli przybierania ponad masę wyjściową po każdej z kuracji odchudzających. Efekty odchudzające operacji metabolicznych są pozbawione tego zjawiska, ponieważ są stałe i praktycznie niezmienne w czasie przez wiele lat. Operacje pozwalają schudnąć, ale także wymuszają podtrzymanie tego efektu w ciągu następnych lat. Jednak po 10 – 15 latach od operacji obserwuje się przyrost masy ciała, dlatego konieczna jest ciągła, dożywotnia kontrola masy ciała po zabiegu, w tym również kontrole lekarskie. Dla osób, które po latach od pierwotnej operacji tyją w sposób nie kontrolowany zaleca się operacje rewizyjne, powtórne.

Stosuje się kilka metod leczenia chirurgicznego otyłości, jednak największą popularność uzyskały trzy metody: Gastric by-pass [ RYGB] , resekcja rękawowa tzw. sleeve-resection [LSG] Opasanie żołądka opaską regulowaną [LAGB] czy też metoda Scopinaro (BPD-bilio pancreatic diversion) [BPD]. W ostatnich latach dużą popularność zyskują metody łączące mechanizm działania resekcji rękawowej z pojedynczym zespoleniem żołądka lub dwunastnicy z pętlą jelita czczego tak zwane metody SADI, SASI, OAGB.
Poszczególne operacje mają nieco inny sposób działania, a wszystkie zabiegi wykonuje się metodami chirurgii małoinwazyjnej. Podstawowym mechanizmem działania jest zjawisko restrykcji, czyli wczesne poczucie pełności i sytości po posiłku o małej objętości. U pacjenta po operacji sposobem Gastric by-pass występuje dodatkowy efekt gorszego trawienia i wchłaniania pokarmów w początkowym odcinku jelita tak zwany efekt malabsorbcyjny.
Różnice między różnymi operacjami dotyczą także efektywności chudnięcia oraz koniecznych pooperacyjnych kontroli i nadzoru nad stanem zdrowia operowanej osoby.
Wszystkie współczesne metody chirurgii metabolicznej wykonywane są metodami małoinwazyjnymi najczęściej laparoskopowo. Całą operację wykonuje zespół chirurgiczny wykonując cztery do sześciu jedno do trzy centymetrowych nacięć skóry i powłok. Do jamy brzusznej wprowadza się tylko końcówki robocze narzędzi oraz kamerę video poprzez którą widzimy pole operacyjne. Dzięki użyciu specjalnych narzędzi nawet skomplikowane bardzo zabiegi są wykonalne przy minimalizacji stresu i urazu zadanego pacjentowi. Przekłada się to na wiele korzystnych zjawisk po operacji: skrócenie do kilku dni pobytu w szpitalu, zmniejszenia bólu pooperacyjnego, znikomego odsetka powikłań w gojeniu rany, szybki powrót do pełnej aktywności np. pracy, lepszy efekt kosmetyczny.

Resekcja rękawowa żołądka w skrócie LSG (ang. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy).
To obecnie najczęściej wykonywana operacja w leczeniu otyłości. Operacja, która polega na wycięciu części żołądka w taki sposób, aby wytworzyć z niego rurę (normalnie żołądek ma kształt workowaty). Tego rodzaju operacja powoduje znaczne zmniejszenie pojemności żołądka [zmniejsza pojemność żołądka 10 Razy !! ] oraz upośledza jego opróżnianie. Czas pomiędzy posiłkami ulega znacznemu wydłużeniu a posiłki mają ograniczoną objętość. Dodatkowym korzystnym efektem operacji jest znaczne zmniejszenie poziomu hormonu głodu ghreliny, który jest produkowany w trzonie i dnie żołądka, częściach żołądka, które są usuwane. Zmniejszenie apetytu oraz objętości posiłków a także wydłużenie czasu pomiędzy posiłkami powoduje efekt odchudzający. Spodziewany efekt leczniczy to utrata 40-60% nadmiarowej masy (EBW) ciała po 2 latach od operacji. Jest bardziej efektywna niż opaska przez pierwsze kilka lat, ale efekty odległe tej operacji po 10-15 latach są dość dobre jednak gorsze od metod typu Gastric-bypass. Generalnie metoda ta daje bardzo dobry efekt krótko i średnio terminowy. Po wielu latach od operacji pojawia się zjawisko przybierania , które bezwzględnie wymaga konsultacji z zespołem bariatrycznym.
Resekcja rękawowa jest względnie niewskazana dla osób, które miewają niekontrolowane ataki głodu/obżarstwa (ang. Binge Eating Disorder), oraz zjadaczy słodyczy (ang. Sweet-Eaters). Pomimo tego ten rodzaj operacji jest najbardziej dynamicznie rozwijającym się w chirurgii metabolicznej i zyskuje coraz więcej zwolenników. Po operacji należy stosować uzupełnienia mikroelementów i elektrolitów oraz witamin głównie vit B
12 , chociaż zespoły niedoborów są bardzo rzadkie. Do zalet tej metody zaliczyć należy to, że jest metodą nieodwracalną, ale zawsze skuteczną. Jest to metoda, której efekt odchudzający po latach można pogłębić w razie potrzeb, wykonując kolejna operację. Po resekcji rękawowej można wykonać inne operacje metaboliczne jak ponowną resekcję rękawową, Gastric by-pass, operacje SADI lub SASI lub nawet operację duodenal-switch sposobem Hess-Marceau. Metoda resekcji rękawowej bardzo skutecznie leczy cukrzycę typu 2 i inne zależne od otyłości problemy jak: bezdech senny, nadciśnienie, chorobę zwyrodnieniową kostno-stawową.

By-pass żołądka sposobem Roux-Y w skrócie RYGB (ang. Roux en Y Gastric by-pass )

By-pass żołądka jest złożoną operacją, która polega na przecięciu żołądka w celu wytworzenia z niego małego zbiornika, który następnie zespala się (zszywa) z pętlą jelita cienkiego. W ten sposób uzyskuje się dwojaki efekt leczniczy. Mały zbiornik żołądkowy uniemożliwia niepohamowane jedzenie, a pokarm wpada bezpośrednio do jelita cienkiego omijając dwunastnicę i około 150 – 250 cm jelita czczego, co wydatnie skraca efektywny czas trawienia i wchłaniania. Uzyskuje się w ten sposób wzmocnienie efektu odchudzającego tej operacji. To dotychczas była najpopularniejsza metoda operacyjna w USA. Spodziewany efekt terapeutyczny to utrata 50-70% nadmiarowej masy ciała. Jest wskazana dla pacjentów z zaburzeniami takimi jak skłonność do niekontrolowanego obżarstwa (Binge Eating) oraz dla zjadaczy słodyczy (Sweet Eaters). Ponieważ wymaga dużych umiejętności technicznych od chirurga ze względu na stopień komplikacji jest narażona na największy odsetek powikłań okołooperacyjnych. Pacjenci operowani tą techniką są również narażeni na specyficzne dla tej operacji powikłania odległe jak biegunki poresekcyjne lub zespół poposiłkowy (Dumping Syndrome) oraz napadowe hipoglikemie . Zagrożeniem dla zdrowia pacjentów są niedobory witamin, mikroelementów i elektrolitów, które należy uzupełniać przez całe życie. Operacja ta bardzo skutecznie leczy otyłość i jej powikłania. Ma bardzo dobry efekt długoterminowy, jednak mały procent operowanych wymaga reoperacji 10 – 15 lat po operacji pierwotnej z powodu przybierania.

Mini Gastric By-pass w skrócie MGB lub OAGB (ang. Mini Gastric By-pass lub One Anstomosis Gastric BY-pass)

To jedna z najnowszych, najmłodszych metod operacyjnych. Łączy zjawiska restrykcji i upośledza wchłanianie poprzez ominięcie początkowych odcinków jelita czczego. Wykonanie tej operacji polega na takim przeszyciu żołądka tak aby wytworzyć kanał dla pokarmu podobny do tego jaki wykonuje się w resekcji rękawowej i dodaje się pojedyncze zespolenie nowego żołądka z jelitem cienkim, aby ominąć wchłanianie przez początkowe 250-350 cm jelita czczego. Polega to na tym, że małe porcje pokarmowe nie stykają się z enzymami trawiennymi i błoną śluzową jelita w jego początkowym odcinku. Ta metoda charakteryzuje się bardzo dobrym efektem odchudzającym i cofania powikłań otyłości. Skuteczność jej jest bardzo zbliżona do operacji RYGB. Dużą niedogodnością jest możliwość powikłań wczesnych pooperacyjnych ze względu na konieczność wykonania zespolenia żołądka z jelitem co powoduje możliwość nieszczelności i przecieków. W powikłaniach odległych podkreśla się możliwy refluks żółciowy żołądka i zespoły niedoborów witamin i mikroelementów.

Metody SADI i SASI (ang. Single Anastomosis Duodeno Ileal by-pass , Single Anastomosis Sleeve Ileal by-pass)

Są to najnowsze/najmłodsze metody operacyjne stosowane w Chlo. Powstały jako metody operacji rewizyjnych po resekcji rękawowej w razie niepowodzenia metody, czyli przybierania lub braku chudnięcia. Mogą jednak obie być wykonane jako operacja pierwotna, czyli pierwszorazowa w Chlo. Jeśli chodzi o skuteczność w leczeniu otyłości to jest bardzo zbliżona do metody RYGB. Powikłania wczesne i odległe są podobne do metody

MGB. Wyniki odległe czyli skuteczność odchudzania jest na razie niepotwierdzona ze względu na relatywnie krótki czas obserwacji chorych, są to metody stosowane powszechnie dopiero od kilku lat .

Opaska żołądkowa regulowana LAGB (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding)
Zabieg polega na założeniu dookoła żołądka silikonowej opaski, która przewęża niesymetrycznie żołądek klepsydrowato na dwie nierówne części. W wyniku operacji powstaje żołądek górny i dolny pomiędzy którymi znajduje się zwężony przesmyk, który decyduje o szybkości opróżniania części górnej. Wypełnienie części górnej pokarmem powoduje poczucie sytości po zjedzenia posiłku o objętości 50-70 cm3 (ml). Kolejny posiłek może zostać spożyty dopiero po kilkudziesięciu minutach, po opróżnieniu się części górnej. Opaska jest regulowana co oznacza, że może być zaciskana lub poluzowana dzięki systemowi hydraulicznemu. Poprzez dostrzyknięcie do podskórnego portu roztworu soli fizjologicznej można opaskę dopasować do oczekiwań pacjenta. Opasanie żołądka było uważane za metodę najbardziej fizjologiczną, najmniej inwazyjną, odwracalną. Nie występują po tej operacji żadne poważne niedobory mikroelementów czy elektrolitów. Charakteryzuje się niestety także najmniejszą efektywnością chudnięcia. Oczekiwany efekt terapeutyczny to utrata 40-50% nadmiarowej masy ciała (EBW). Niestety do 20% chorych jest opornych na efekt działania opaski, dotyczy to zwłaszcza zjadaczy słodyczy (Sweet-Eaters), u których dieta wysokokaloryczna oparta o płynne lub półpłynne produkty omija efekt opaski. Jest najmniej wydajna ze wszystkich metod operacyjnych, ale wieloletnie efekty jej stosowania są dobrze znane. Wiadomo między innymi, że po 10-12 latach od operacji obserwuje się silniejszy efekt przybierania w porównaniu np. do pacjentów po operacji RYGB czy LSG. Dużą niedogodnością po tej operacji jest konieczność regularnych wizyt lekarskich w celu regulacji opaski. Zjawiskiem niekorzystnym po założeniu opaski jest zachowane u niektórych pacjentów poczucie głodu i próby ‘przejadania / pokonania opaski”, co prowadzi do wymiotów, migracji opaski, erozji opaski do żołądka, czyli powikłań, które prowadzą do konieczności wyjęcia urządzenia. Wydaje się, że metoda opasania nie przetrwała próby czasu i coraz mniej chirurgów i ośrodków oferuje tą metodę leczenia.

Balon dożołądkowy w skrócie BIB (Bariatric Intragastric Baloon )

Balon dożołądkowy zakładany endoskopowo i wypełniony płynem powoduje fałszywe poczucie pełności poprzez rozciągnięcie żołądka, co utrudnia spożywanie pokarmów. Pacjenci nierzadko mają dłuższy czas mdłości i wymioty, tolerują tylko płyny przez kilka tygodni. Balon jest środkiem tymczasowym, pozwala schudnąć kilka lub kilkanaście kilogramów, jednak efekt jego działania jest obecny tylko do czasu, kiedy balon należy wyjąć, czyli maksymalnie 6 – 12 miesięcy w zależności od rodzaju balona. Po wyjęciu balonu należy oczekiwać przybierania i efektu jo-jo. Jest to metoda mająca najniższy odsetek powikłać, niestety jest też najmniej skuteczna. W perspektywie wieloletniej efekt BIB jest porównywalny do efektu diety czy zmiany sposobu odżywiania. Tę metodę stosuje się w przygotowaniu pacjenta do operacji bariatrycznej jak LSG, czy RYGB. Zabieg wykonuje się wtedy kilkanaście tygodni po wyjęciu balona.

  • Gabinet konsultacyjny:
    Klinika Biczysko Gabinet Chirurgiczny 60-149 Poznań ul Gwiaździsta 37A
  • +48 601 586 045
  • 61 224 50 30
  • macbiczy@gmail.com