Metody leczenia otyłości – Chirurgia Biczysko

Przegląd metod leczenia otyłości:

Dr hab. n. med. Maciej Biczysko - specjalista chirurg

Otyłość została oficjalnie włączona przez WHO do katalogu chorób dopiero w roku 1997 mimo, że już dużo wcześniej wiedzieliśmy o jej niszczących zdrowie efektach. W chwili obecnej leczenie otyłości jest w pełni usprawiedliwione i zalecane. Podstawowych argumentów dla orędowników leczenia otyłości dostarczają liczne opracowania naukowe, które wykazują, że otyłość jest czynnikiem rozwoju wielu chorób a przede wszystkim znacznie zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci. Skuteczne leczenie tej choroby sprawia, że możemy skutecznie odwrócić niekorzystne czynniki i wydłużyć czas życia pacjenta, jeśli leczenie odbędzie się zanim powikłania staną się nieodwracalne.
Ponieważ nie ma jednej konkretnej przyczyny otyłości, to i metody leczenia muszą być zróżnicowane i wielokierunkowe. Do podstawowych zaliczamy leczenie dietetyczne, behawioralne, fizykoterapię i psychoterapię. Celami leczenia powinna być modyfikacja stylu życia, trwała zmiana nawyków żywieniowych i sposobów odżywiania, samodyscyplina, większa aktywność fizyczna.
Do metod leczących otyłość zalicza się także metody chirurgiczne, które stosuje się wybiórczo wobec części skrajnie otyłych pacjentów. Operacje wykonywane w tym celu wymuszają ograniczenie spożycia pokarmów, poprzez zmniejszenie lub przewężenie żołądka.
Wpływ operacji na pacjenta ma charakter behawioralny, wymuszając na nim zmianę nawyków żywieniowych.

Metody leczenia chirurgicznego ogólnie i w skrócie:

Stosuje się kilka metod leczenia chirurgicznego otyłości, jednak największą popularność uzyskały trzy metody: Gastric by-pass [ RYGB] , resekcja rękawowa tzw. sleeve-resection [LSG] Opasanie żołądka opaską regulowaną [LAGB] czy też metoda Scopinaro (BPD-bilio pancreatic diversion) [BPD]. W ostatnich latach dużą popularność zyskują metody łączące mechanizm działania resekcji rękawowej z pojedynczym zespoleniem żołądka lub dwunastnicy z pętlą jelita czczego tak zwane metody SADI, SASI, OAGB. Poszczególne operacje mają nieco inny sposób działania, a wszystkie zabiegi wykonuje się metodami chirurgii małoinwazyjnej. Podstawowym mechanizmem działania jest zjawisko restrykcji, czyli wczesne poczucie pełności i sytości po posiłku o małej objętości. U pacjenta po operacji sposobem Gastric by-pass występuje dodatkowy efekt gorszego trawienia i wchłaniania pokarmów w początkowym odcinku jelita tak zwany efekt malabsorbcyjny. Różnice między różnymi operacjami dotyczą także efektywności chudnięcia oraz koniecznych pooperacyjnych kontroli i nadzoru nad stanem zdrowia operowanej osoby. Wszystkie współczesne metody chirurgii metabolicznej wykonywane są metodami małoinwazyjnymi najczęściej laparoskopowo. Całą operację wykonuje zespół chirurgiczny wykonując cztery do sześciu jedno do trzy centymetrowych nacięć skóry i powłok. Do jamy brzusznej wprowadza się tylko końcówki robocze narzędzi oraz kamerę video poprzez którą widzimy pole operacyjne. Dzięki użyciu specjalnych narzędzi nawet skomplikowane bardzo zabiegi są wykonalne przy minimalizacji stresu i urazu zadanego pacjentowi. Przekłada się to na wiele korzystnych zjawisk po operacji: skrócenie do kilku dni pobytu w szpitalu, zmniejszenia bólu pooperacyjnego, znikomego odsetka powikłań w gojeniu rany, szybki powrót do pełnej aktywności np. pracy, lepszy efekt kosmetyczny.

Metody operacyjne w chirurgii metabolicznej:

Resekcja rękawowa żołądka w skrócie LSG (ang. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy). To obecnie najczęściej wykonywana operacja w leczeniu otyłości. Operacja, która polega na wycięciu części żołądka w taki sposób, aby wytworzyć z niego rurę (normalnie żołądek ma kształt workowaty). Tego rodzaju operacja powoduje znaczne zmniejszenie pojemności żołądka [zmniejsza pojemność żołądka 10 Razy !! ] oraz upośledza jego opróżnianie. Czas pomiędzy posiłkami ulega znacznemu wydłużeniu a posiłki mają ograniczoną objętość. Dodatkowym korzystnym efektem operacji jest znaczne zmniejszenie poziomu hormonu głodu ghreliny, który jest produkowany w trzonie i dnie żołądka, częściach żołądka, które są usuwane. Zmniejszenie apetytu oraz objętości posiłków a także wydłużenie czasu pomiędzy posiłkami powoduje efekt odchudzający. Spodziewany efekt leczniczy to utrata 40-60% nadmiarowej masy (EBW) ciała po 2 latach od operacji. Jest bardziej efektywna niż opaska przez pierwsze kilka lat, ale efekty odległe tej operacji po 10-15 latach są dość dobre jednak gorsze od metod typu Gastric-bypass. Generalnie metoda ta daje bardzo dobry efekt krótko i średnio terminowy. Po wielu latach od operacji pojawia się zjawisko przybierania , które bezwzględnie wymaga konsultacji z zespołem bariatrycznym. Resekcja rękawowa jest względnie niewskazana dla osób, które miewają niekontrolowane ataki głodu/obżarstwa (ang. Binge Eating Disorder), oraz zjadaczy słodyczy (ang. Sweet-Eaters). Pomimo tego ten rodzaj operacji jest najbardziej dynamicznie rozwijającym się w chirurgii metabolicznej i zyskuje coraz więcej zwolenników. Po operacji należy stosować uzupełnienia mikroelementów i elektrolitów oraz witamin głównie vit B12 , chociaż zespoły niedoborów są bardzo rzadkie. Do zalet tej metody zaliczyć należy to, że jest metodą nieodwracalną, ale zawsze skuteczną. Jest to metoda, której efekt odchudzający po latach można pogłębić w razie potrzeb, wykonując kolejna operację. Po resekcji rękawowej można wykonać inne operacje metaboliczne jak ponowną resekcję rękawową, Gastric by-pass, operacje SADI lub SASI lub nawet operację duodenal-switch sposobem Hess-Marceau. Metoda resekcji rękawowej bardzo skutecznie leczy cukrzycę typu 2 i inne zależne od otyłości problemy jak: bezdech senny, nadciśnienie, chorobę zwyrodnieniową kostno-stawową.

By-pass żołądka sposobem Roux-Y w skrócie RYGB (ang. Roux en Y Gastric by-pass)

By-pass żołądka jest złożoną operacją, która polega na przecięciu żołądka w celu wytworzenia z niego małego zbiornika, który następnie zespala się (zszywa) z pętlą jelita cienkiego. W ten sposób uzyskuje się dwojaki efekt leczniczy. Mały zbiornik żołądkowy uniemożliwia niepohamowane jedzenie, a pokarm wpada bezpośrednio do jelita cienkiego omijając dwunastnicę i około 150 – 250 cm jelita czczego, co wydatnie skraca efektywny czas trawienia i wchłaniania. Uzyskuje się w ten sposób wzmocnienie efektu odchudzającego tej operacji. To dotychczas była najpopularniejsza metoda operacyjna w USA. Spodziewany efekt terapeutyczny to utrata 50-70% nadmiarowej masy ciała. Jest wskazana dla pacjentów z zaburzeniami takimi jak skłonność do niekontrolowanego obżarstwa (Binge Eating) oraz dla zjadaczy słodyczy (Sweet Eaters). Ponieważ wymaga dużych umiejętności technicznych od chirurga ze względu na stopień komplikacji jest narażona na największy odsetek powikłań okołooperacyjnych. Pacjenci operowani tą techniką są również narażeni na specyficzne dla tej operacji powikłania odległe jak biegunki poresekcyjne lub zespół poposiłkowy (Dumping Syndrome) oraz napadowe hipoglikemie . Zagrożeniem dla zdrowia pacjentów są niedobory witamin, mikroelementów i elektrolitów, które należy uzupełniać przez całe życie. Operacja ta bardzo skutecznie leczy otyłość i jej powikłania. Ma bardzo dobry efekt długoterminowy, jednak mały procent operowanych wymaga reoperacji 10 – 15 lat po operacji pierwotnej z powodu przybierania.

Mini Gastric By-pass w skrócie MGB lub OAGB (ang. Mini Gastric By-pass lub One Anstomosis Gastric BY-pass)

To jedna z najnowszych, najmłodszych metod operacyjnych. Łączy zjawiska restrykcji i upośledza wchłanianie poprzez ominięcie początkowych odcinków jelita czczego. Wykonanie tej operacji polega na takim przeszyciu żołądka tak aby wytworzyć kanał dla pokarmu podobny do tego jaki wykonuje się w resekcji rękawowej i dodaje się pojedyncze zespolenie nowego żołądka z jelitem cienkim, aby ominąć wchłanianie przez początkowe 250-350 cm jelita czczego. Polega to na tym, że małe porcje pokarmowe nie stykają się z enzymami trawiennymi i błoną śluzową jelita w jego początkowym odcinku. Ta metoda charakteryzuje się bardzo dobrym efektem odchudzającym i cofania powikłań otyłości. Skuteczność jej jest bardzo zbliżona do operacji RYGB. Dużą niedogodnością jest możliwość powikłań wczesnych pooperacyjnych ze względu na konieczność wykonania zespolenia żołądka z jelitem co powoduje możliwość nieszczelności i przecieków. W powikłaniach odległych podkreśla się możliwy refluks żółciowy żołądka i zespoły niedoborów witamin i mikroelementów.

Metody SADI i SASI (ang. Single Anastomosis Duodeno Ileal by-pass , Single Anastomosis Sleeve Ileal by-pass)

Są to najnowsze/najmłodsze metody operacyjne stosowane w Chlo. Powstały jako metody operacji rewizyjnych po resekcji rękawowej w razie niepowodzenia metody, czyli przybierania lub braku chudnięcia. Mogą jednak obie być wykonane jako operacja pierwotna, czyli pierwszorazowa w Chlo. Jeśli chodzi o skuteczność w leczeniu otyłości to jest bardzo zbliżona do metody RYGB. Powikłania wczesne i odległe są podobne do metody MGB. Wyniki odległe czyli skuteczność odchudzania jest na razie niepotwierdzona ze względu na relatywnie krótki czas obserwacji chorych, są to metody stosowane powszechnie dopiero od kilku lat .

Opaska żołądkowa regulowana LAGB (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding)

Zabieg polega na założeniu dookoła żołądka silikonowej opaski, która przewęża niesymetrycznie żołądek klepsydrowato na dwie nierówne części. W wyniku operacji powstaje żołądek górny i dolny pomiędzy którymi znajduje się zwężony przesmyk, który decyduje o szybkości opróżniania części górnej. Wypełnienie części górnej pokarmem powoduje poczucie sytości po zjedzenia posiłku o objętości 50-70 cm3 (ml). Kolejny posiłek może zostać spożyty dopiero po kilkudziesięciu minutach, po opróżnieniu się części górnej. Opaska jest regulowana co oznacza, że może być zaciskana lub poluzowana dzięki systemowi hydraulicznemu. Poprzez dostrzyknięcie do podskórnego portu roztworu soli fizjologicznej można opaskę dopasować do oczekiwań pacjenta. Opasanie żołądka było uważane za metodę najbardziej fizjologiczną, najmniej inwazyjną, odwracalną. Nie występują po tej operacji żadne poważne niedobory mikroelementów czy elektrolitów. Charakteryzuje się niestety także najmniejszą efektywnością chudnięcia. Oczekiwany efekt terapeutyczny to utrata 40-50% nadmiarowej masy ciała (EBW). Niestety do 20% chorych jest opornych na efekt działania opaski, dotyczy to zwłaszcza zjadaczy słodyczy (Sweet-Eaters), u których dieta wysokokaloryczna oparta o płynne lub półpłynne produkty omija efekt opaski. Jest najmniej wydajna ze wszystkich metod operacyjnych, ale wieloletnie efekty jej stosowania są dobrze znane. Wiadomo między innymi, że po 10-12 latach od operacji obserwuje się silniejszy efekt przybierania w porównaniu np. do pacjentów po operacji RYGB czy LSG. Dużą niedogodnością po tej operacji jest konieczność regularnych wizyt lekarskich w celu regulacji opaski. Zjawiskiem niekorzystnym po założeniu opaski jest zachowane u niektórych pacjentów poczucie głodu i próby ‘przejadania / pokonania opaski”, co prowadzi do wymiotów, migracji opaski, erozji opaski do żołądka, czyli powikłań, które prowadzą do konieczności wyjęcia urządzenia. Wydaje się, że metoda opasania nie przetrwała próby czasu i coraz mniej chirurgów i ośrodków oferuje tą metodę leczenia.

Balon dożołądkowy w skrócie BIB (Bariatric Intragastric Baloon)

Balon dożołądkowy zakładany endoskopowo i wypełniony płynem powoduje fałszywe poczucie pełności poprzez rozciągnięcie żołądka, co utrudnia spożywanie pokarmów. Pacjenci nierzadko mają dłuższy czas mdłości i wymioty, tolerują tylko płyny przez kilka tygodni. Balon jest środkiem tymczasowym, pozwala schudnąć kilka lub kilkanaście kilogramów, jednak efekt jego działania jest obecny tylko do czasu, kiedy balon należy wyjąć, czyli maksymalnie 6 – 12 miesięcy w zależności od rodzaju balona. Po wyjęciu balonu należy oczekiwać przybierania i efektu jo-jo. Jest to metoda mająca najniższy odsetek powikłać, niestety jest też najmniej skuteczna. W perspektywie wieloletniej efekt BIB jest porównywalny do efektu diety czy zmiany sposobu odżywiania. Tę metodę stosuje się w przygotowaniu pacjenta do operacji bariatrycznej jak LSG, czy RYGB. Zabieg wykonuje się wtedy kilkanaście tygodni po wyjęciu balona.